LE
MOLAY-LITTRY
MEDIATHEQUE MUNICIPALE
Renιe
DUVAL
INSCRIPTION EMPRUNTEUR ADULTE
& ADOLESCENT
DATE :
...
□ Monsieur □ Madame □ Mademoiselle
Nom :
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Prιnom :
..
Profession :
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Date de naissance :
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Adresse Permanente :
Rue ou lieu-dit :
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Code postal :
Localitι :
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Tιlιphone :
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Adresse Temporaire : A remplir par exemple par les lycιens,
ιtudiants ou vacanciers.
Rue ou lieu-dit :
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Code postal :
Localitι :
...
Tιlιphone :
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Carte individuelle □ 5 Euros
Carte familiale □ 9 Euros